Planos de saúde: STJ reitera regras contratuais para reajustes por faixa etária

24.11.2016 - Fonte: CNseg

Decisão do Poder Judiciário põe fim a discordâncias O Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou, nesta quarta-feira (23), a validade das cláusulas contratuais que preveem reajuste das mensalidades dos planos de saúde individual e familiar em razão da mudança de faixa etária. A decisão dos juízes foi unânime e fixada em recurso repetitivo. Ou seja, a orientação deve ser seguida pelos demais juízes do país. Por conta do julgamento dessa tese, o STJ contabilizava 1.412 processos suspensos em todo o Brasil, cuja a controvérsia girava em torno da validade, ou não, desse tipo de reajuste. “A decisão do Poder Judiciário põe um ponto final no debate sobre a discordância do reajuste dos planos de saúde por faixa etária. O cálculo de reajuste das mensalidades leva em consideração, entre outras questões, o equilíbrio nas despesas assistenciais entre jovens e idosos, o chamado sistema de mutualismo”, afirma Solange Beatriz Palheiro Mendes, presidente da FenaSaúde. A tese foi firmada pela 2ª Seção por meio do julgamento do Recurso Especial 1.568.244/RJ, de relatoria do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. A questão reitera que a variação das prestações em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato de forma clara. Para o ministro, é razoável que os planos de saúde adotem cláusulas de aumento da mensalidade em razão da idade, já que as despesas médicas de pessoas idosas são, geralmente, mais altas. “É justo que jovens e idosos paguem valores compatíveis com os serviços prestados pelas operadoras”, apontou o relator. Durante o 2º Fórum de Saúde Suplementar, organizado pela FenaSaúde, o ministro do Superior Tribunal de Justiça Paulo de Tarso Vieira Sansevereino destacou as regras pactuadas: “Estão estabelecidos vários critérios para aferir a abusividade ou não do valor do reajuste das mensalidades, como o respeito as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a exigência da previsão em contrato da elevação do valor”. Como funciona – O funcionamento dos planos de saúde é regido pelo princípio básico do mutualismo, no qual os consumidores mais novos, de menor risco e que estão na vida ativa, pagam um pouco mais do que o custo médio de sua faixa etária, para que os idosos possam manter o plano. Para ter uma ideia, levantamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de 2014, apresenta as diferenças percentuais de ‘Custo por Exposto’ entre jovens e idosos: o idoso custa 7,5 vezes mais no item ‘Exames complementares’, 5,7 vezes mais em ‘Terapias’, 6,7 vezes mais em ‘Outros atendimentos ambulatoriais’, 6,9 vezes mais nas ‘Internações’, e 7,7 vezes mais nas ‘Demais despesas assistenciais’. O custo médio assistencial de um beneficiário acima de 59 anos é de R$8.036,35, segundo a Unidas (União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde). O reajuste por faixa etária foi definido na Resolução Normativa 63/2003 da ANS, que disciplinou, para os contratos celebrados a partir de janeiro de 2004, dez faixas etárias, e algumas limitações na formação do preço. O valor fixado para a 10ª faixa não poderá ser superior a seis vezes o valor da 1ª faixa etária; e a variação acumulada entre a 7ª e a 10ª faixa não poderá ser superior à variação acumulada entre a 1ª e a 7ª faixas. A primeira faixa vai até os 18 anos e a última faixa etária representa todos os indivíduos maiores de 59 anos.