Planos de saúde: STJ permite reajuste por idade em contratos coletivos

29.03.2022 - Fonte: Economia IG

A decisão terá impacto especialmente para os idosos e quem está prestes a completar 60 anos

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) autorizou a aplicação de reajuste de planos de saúde coletivos por faixa etária. A decisão terá impacto especialmente para os idosos e quem está prestes a completar 60 anos. São cerca de 7,4 milhões de beneficiários com 59 anos ou mais, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Até o julgamento desta quarta-feira (dia 23) havia sete recursos repetitivos discutindo o tema. Pelo menos 1.016 processos envolvendo essa discussão de reajuste por faixa etária nos planos coletivos estavam parados aguardando a decisão em vários estados do país.

Alguns contestam índices de aumento das mensalidades que chegam a 131%.

O reajuste por faixas etárias nas mensalidades dos planos de saúde coletivos é discutido na Justiça porque a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) só impõe tetos de valor para os planos individuais. Na prática, os ministros entenderam que as regras válidas para os contratos individuais poderiam ser aplicadas aos coletivos.

As condições são: que haja previsão contratual; que siga normas de órgãos governamentais reguladores; e não seja feito com cálculo aleatório ou aplicação de percentuais “desarrazoados”.

Para especialistas, no entanto, como o julgamento não fixou um percentual de aumento ou critérios mais objetivos para estabelecer o que seria considerado um percentual razoável ou máximo de reajuste, a judicialização deve continuar.

— Foi uma decisão já aguardada. Os magistrados fixaram os mesmos parâmetros usados para os reajustes por faixa etária dos planos individuais e familiares. Os planos de saúde devem respeitar os seguintes critérios: o reajuste precisa ter previsão contratual; os planos precisam observar e respeitar as normas de órgãos reguladores; e não podem aplicar percentuais desarrazoados ou aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso — explica Caio Henrique Fernandes, advogado especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva.

Para Marcos Novais, superintendente executivo da Associação Brasileira dos Planos de Saúde (Abramge), o reajuste por faixa etária é fator relevante para a manutenção do equilíbrio econômico do contrato de plano de saúde:

— Foi uma decisão importante e que garante previsibilidade e segurança para a operadora e para o consumidor — avalia ele.

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade que reúne 15 operadoras de planos de saúde responsáveis por 40% dos beneficiários do país, avalia como “acertada a decisão do STJ de reconhecer a validade de cláusula de reajuste por mudança de faixa-etária em contrato coletivo”.

Para a FenaSaúde, a decisão garante a segurança jurídica e a sustentabilidade do setor.

A entidade acrescenta ainda que os critérios de reajuste por faixa etária existem desde a regulamentação dos planos de saúde no país, sendo o reajuste em 10 faixas etárias foi normatizado há quase 20 anos. A FenaSaúde ressalta que neste modelo “os mais jovens pagam um pouco mais do que seria indicado para cobrir os custos de sua faixa-etária a fim de subsidiar os custos das faixas-etárias mais altas”, mas a medida evita o desequilíbrio das carteiras.

Cálculo e abusividade do reajuste

A segunda tese discutida no julgamento diz respeito aos critérios para definir se o reajuste é “desarrazoado.’ Segundo normas definidas pela ANS na Resolução Normativa 63/2003, para planos individuais, o último reajuste de idade deve ser aplicado aos 59 anos e não pode ser maior do que seis vezes o valor da primeira faixa (de zero a 18 anos).

Além disso, fixa que a variação das três últimas faixas (de 49 anos a 59 anos) não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

Havia dúvida, no entanto, sobre como seria feito o cálculo da “variação acumulada”, e diversos processos judiciais discutem sobretudo a suposta abusividade do percentual.

Segundo o relator dos casos no STJ, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, a média de reajuste para planos coletivos é de 48,72%. Já para a última faixa, de 42%.

“Na maioria dos casos, o índice superou e muito a média praticada no mercado”, disse ainda no início do julgamento, em novembro do ano passado. Em um dos casos analisados, os ministros consideraram legal um aumento de 40% para o último reajuste.

Ônus da prova

O julgamento também serviria para definir de quem seria a responsabilidade ou o ônus de provar que a base atuarial usada pelo plano de saúde para calcular o reajuste é inidônea: se do consumidor autor da ação ou da própria empresa.

O ministro Paulo de Tarso Sanseverino propôs a tese segundo a qual esse ônus caberia às operadoras de plano de saúde, pois têm acesso a documentação própria e têm maior capacidade técnica de produzirem a prova, mas ele foi voto vencido, e a maioria dos ministros decidiu que o melhor era uma definição caso a caso:

— Era previsível que o STJ aplicasse o mesmo entendimento dos individuais, mas o que achamos que ficou por decidir melhor é a questão do ônus da prova, que foi desafetado por maioria. Entendemos que o STJ teria ajudado muito se sedimentasse entendimento claro sobre o ônus da prova — sobre o cálculo do percentual de reajuste — ser das operadoras e não do consumidor — avalia Ana Carolina Navarrete, advogada e coordenadora do Programa de Saúde do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec).