Fraude em indicação de prótese continua e pressiona o setor

22.11.2016 - Fonte: Capitolio Consulting com referência DCI

Após dois anos da implantação da CPI na área de dispositivos médicos para estudar o uso excessivo, a fraude e a propina na compra de órteses, próteses e medicamentos especiais (OPMEs) continua. Com isso, o uso deste tipo de dispositivo voltou ao mesmo patamares anterior, pressionando as margens de planos. “Vimos uma queda substancial de 40% na demanda por OPMEs [após a CPI], mas depois que saiu da mídia voltou a patamares preocupantes”, conta o presidente da Notredame Intermédica, Irlau Machado Filho. Contudo, o executivo aponta que tem observado uma nova cultura no poder judiciário. “Os juízes estão interpretando de uma forma diferente [em prol da operadora]”, diz. Além do poder judicial, a presidente da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), Solange Beatriz Palheiro Mendes, também conta que a percepção do consumidor está melhor. “Hoje grande parte dos beneficiários têm conhecimento do assunto e questiona os efeitos e consequências dos procedimentos”, cita. De acordo com ela, ambos os efeitos fazem parte do primeiro passo do setor no combate à fraude. “Nosso objetivo lá na ponta é a redução, mas não é o ponto de partida. Há um caminho a se percorrer e nós temos buscado primeiro a conscientização”. Agora, o próximo passo do setor é exigir que médicos envolvidos na questão sejam responsabilizados. “É hora de combater o problema eficazmente e isso vai se dar por meio de ações na justiça contra atos médicos”, analisa. NIP “Não podemos achar que o médico é isento disso tudo”, continua Machado Filho da Notredame Intermédica. Segundo o executivo, hoje a ideia é denunciar a má prática, quando comprovada. “Não estamos mais tímidos.” Para conseguir acelerar as aprovações de procedimentos em investigação pelas operadoras, o executivo aponta que muitos médicos orientam pacientes a abrir Notificação de Investigação Preliminar (NIP) na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que impõe rápida tramitação e ainda gera multa para a operadora em caso de descumprido. “Em alguns casos , a NIP é aberta com caráter de urgência e falta crivo da ANS para ver quando realmente é, já que em alguns casos fica evidente o contrário”, relata. Com isso, ele acredita que a questão das OPMEs foi além do problema financeiro. “A NIP também afeta os indicadores de qualidade da operadora”, discorre Machado. Segundo ele, isso tem provocado reajustes muito altos em alguns hospitais, chegando a altas de 60% em um ano. Mas para resolver essa questão, um desafio contato por ele é a legislação. “Como é possível um reajuste tão alto? O problema é que não posso simplesmente descredenciar”, analisa. Segundo ele, se a operadora conseguisse retirar os hospitais com este problema, teria economia de no mínimo R$ 100 milhões. Outra legislação que precisa ser revista, segundo ele, é a precificação dos materiais e medicamentos especiais. “Existem muitos distribuidores corretos, mas também temos muitos que não são”, conta. De acordo com ele, em outros países é usado o método de preço ponta a ponta, onde o fabricante determina o valor do material e o que pode ser acrescentado a este custo, que geralmente são impostos. “E essa disparidade de preço não é pelo custo Brasil. Alguns materiais de coluna, por exemplo, têm isenção de alguns impostos. O problema é que o Brasil é um dos países onde mais se ganha com materiais e medicamentos”, conta o médico, ortopedista e traumatologista, Edmond Barras. Segundo ele, em 2015, o mercado de implante de coluna, um dos mais prejudicados pela distorção de preços, movimentou US$ 150 milhões na América Latina e o Brasil representou cerca de 83% desse montante. Isso ocorre, segundo ele, pelo uso indevido, já que cerca de 60% das indicações de cirurgias de colunas com uso de implantes são desnecessárias. “Por isso, acredito que a implementação de conselhos de segunda opinião dentro dos hospitais seja a solução mais rápida”, relata. Com os conselhos, ele acredita que é possível evitar indicações abusivas. “Porque os médicos estudam a necessidade, as melhores técnicas e materiais”, explica. De acordo com Barra, existe uma série de interesses por trás que catalisam o problema. Se por um lado as distribuidoras querem vender mais, por outro, o médico considera os honorários médicos baixos. Apesar de não ser um motivo correto para a prática ilegal, ele conta que a renegociação da remuneração poderia ser um desestimulador para a prática de propinas. “Porque hoje o médico recebe R$ 30 mil do distribuidor e acaba não brigando pelos honorários. Algumas operadoras já estão mudando isso, mas são poucas.” Tribunais Os custos judiciais das operadoras superam R$ 1,2 bilhão, em razão de condenações em ações judiciais, para o fornecimento de tratamentos médicos demandados. Desse total, pelo menos R$ 320 milhões foram gastos em procedimentos que não constam no Rol de Procedimentos. De acordo com o desembargador do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, Ney Wiedemann, o SUS e o poder judicial também têm sofrido com os custos, tanto pelos processos como pelos honorários médicos dos núcleos de assessoramento técnico, os chamados NATs ou câmaras técnicas Mesmo assim, ele aponta que tem valido a pena. “Uma vez indeferi pedido de cirurgia ortopédica em uma postulante que custaria R$ 800 mil e na verdade era inadequado para o quadro clínico do paciente.” Segundo ele, no caso do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, há o diferencial que o próprio tribunal dispõe de um departamento médico que realiza as perícias e emite os pareceres. Em âmbito nacional, outra novidade é a criação de um banco de dados para consultas de magistrados sobre o uso de medicamentos, organizado pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ). Este e outros temas serão debatidos nos dias 23 e 24 de novembro no 2º Fórum da Saúde Suplementar, realizado pela FenaSaúde, no Rio de Janeiro. As inscrições estão abertas e são gratuitas.