ANS vai aprovar novas regras para atendimento aos segurados

04.01.2024 - Fonte: CQCS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) colocou em consulta pública proposta que dispõe sobre as regras a serem observadas pelas operadoras e administradoras de benefícios nas solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura apresentados pelos beneficiários.

De acordo com a proposta, as solicitações de procedimentos ou serviços de urgência e emergência devem ser respondidas imediatamente pela operadora. Nos demais casos, as respostas devem ocorrer até cinco dias úteis. Esse prazo aumenta para 10 dias úteis nas solicitações de procedimentos de alta complexidade ou de atendimento em regime de internação.

Qualquer solicitação deve ser emitida por profissional de saúde devidamente habilitado.

Já a apresentação de solicitação poderá ser feita pelo prestador em nome do beneficiário.

A existência de canal próprio entre operadora e prestador de serviço para a apresentação direta de pedidos de autorização dos serviços prestados não exime a oferta obrigatória de canais de atendimento ao beneficiário.

Sempre que houver a apresentação de solicitação deverá ser fornecido número de protocolo como primeira ação, no início do atendimento.

Independentemente do porte, as operadoras deverão arquivar, pelo prazo de cinco anos, e disponibilizar, em meio impresso ou eletrônico, os dados do atendimento ao beneficiário, identificando o registro numérico de atendimento, assegurando a guarda, manutenção da gravação e registro.

As operadoras deverão disponibilizar unidade de atendimento presencial no mínimo nas capitais dos estados ou regiões de maior atuação dos seus produtos, ao menos no horário comercial dos dias úteis, desde que atendidos os seguintes critérios: possua concentração de beneficiários superior a 10% do total de sua carteira; e o número de beneficiários naquela área não seja inferior ao limite de 20.000.

Essa obrigatoriedade é facultativa apenas às operadoras exclusivamente odontológicas, as filantrópicas e as autogestões.

O atendimento telefônico deve ser assegurado durante 24 horas, sete dias da semana, nas operadoras de grande porte; nos dias úteis e em horário comercial, nas operadoras de pequeno e médio porte, nas exclusivamente odontológicas e nas filantrópicas, exceto para os casos envolvendo garantia de acesso a coberturas de serviços e procedimentos de urgência e emergência, nos quais deverá haver oferta de canal telefônico para orientação por 24 horas, sete dias da semana.

Outro ponto importante é que será obrigatória a oferta de atendimento virtual.

As sugestões podem ser enviadas para a autarquia até o dia 25 de janeiro. Mais informações estão neste link.