De acordo com a notícia-crime, foram apresentadas notas fiscais para pedidos de reembolso que atingem aproximadamente R$40 milhões
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde); entidade que representa 14 grandes grupos de planos de saúde do país, responsáveis por 41% dos beneficiários do mercado, formalizou às autoridades a denúncia de um possível esquema de fraudes contra planos de saúde. A notícia-crime foi apresentada nesta quinta-feira, 13/10, ao Grupo de Atuação Especial de Combate ao Crime Organizado (GAECO); do Ministério Público de São Paulo, para apurar fraudes que estariam sendo praticadas contra operadoras de saúde como Amil, Bradesco Saúde, Porto Saúde e SulAmérica.
As sindicâncias realizadas pelas operadoras, sob o acompanhamento do grupo de trabalho antifraude da FenaSaúde, levantaram suspeitas sobre a ação criminosa. Os fraudadores criavam empresas de fachadas que não existem no endereço físico, utilizavam beneficiários-laranjas e até prestadores de serviços médicos falsos. Assim, os pedidos de reembolso eram apresentados sem sequer ter havido qualquer prestação de serviço.
De acordo com a notícia-crime, foram apresentadas notas fiscais para pedidos de reembolso que atingem aproximadamente R$ 40 milhões. Ao todo, foram identificadas 179 empresas contratantes de fachada, 579 beneficiários e 34.973 solicitações de reembolsos. No documento apresentado à promotoria, a Federação pede a investigação dos crimes de pertencimento à organização criminosa, falsidade ideológica e estelionato.
“Esse tipo de fraude prejudica a todos os clientes de planos de saúde, que são quem financiam todas as despesas assistenciais. Impacta na sustentabilidade do sistema de saúde, na previsibilidade de gastos por parte dos planos e tem efeito direto nos processos com os beneficiários, uma vez que as operadoras precisam estabelecer critérios cada vez mais rígidos para garantir a segurança do paciente”, afirma Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde.
O advogado criminalista Rodrigo Fragoso, responsável pelo caso, alerta que os impactos podem ser muito maiores. “Este esquema, especificamente, é somente a ponta de um iceberg muito maior. Seguiremos nossa empreitada para desarticular essas quadrilhas.”
Ao identificar as fraudes, a FenaSaúde e as operadoras associadas tomaram todas as medidas necessárias para evitar que o crime siga ocorrendo e vão contribuir integralmente com as investigações das autoridades para que os responsáveis sejam processados.
Impactos para o setor
Segundo o estudo “Impacto das fraudes e dos desperdícios sobre gastos da Saúde Suplementar”, realizado pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS); mostra que, em 2017, quase R$28 bilhões dos gastos das operadoras médico-hospitalares do país com contas hospitalares e exames foram consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários.
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