De vacinas a tempo de espera: o que pode mudar nos planos de saúde

06.11.2017 - Fonte: Gazeta OnLine

Os planos de saúde devem passar por mudanças em breve. Na lista do que pode mudar estão a obrigação de fornecimento de vacinas, descontos nas mensalidades para quem participar de programas de prevenção, além de aumento no tempo de espera máximo para liberação de consultas especializadas aos usuários. As novas regras estão previstas em uma proposta em substituição ao projeto de lei nº 7.419, de 2006 que tramita no congesso. A GAZETA listou 21 mudanças previstas no projeto. Nem todas beneficiam os usuários. A expectativa é de que deputados votem essas propostas em caráter de urgência, na próxima quarta-feira, 8 de novembro. Especialistas avaliam que a proposta apresenta uma série de pontos polêmicos. “As mudanças são favoráveis na maioria, mas as que são negativas são muito prejudiciais. As prospostas não foram pensadas sob a ótica do consumidor. Os planos foram encarados como integrantes de uma economia frágil, o que sabemos que não é verdade”, avaliou a advogada Lilian Patrocínio Brandão Bastos. A advogada considera positiva, por exemplo, a que obriga os planos a repararem lesões de pacientes causadas por médicos conveniados. Além disso, classificou a disponibilização de vacinas como uma “política preventiva que favorece os dois lados”. No entanto, medidas positivas como essas, não seriam suficientes para sufocar pontos como as questões que envolvem o aumento da burocracia para discussões judiciais ou uma nova dinâmica para a cobertura de órteses e próteses, por exemplo. Sobre o projeto, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) afirmou em nota que compreende que os assuntos tratados são de extrema importância para o setor de saúde suplementar, principalmente, visando o acesso à cobertura dos planos de saúde por parte da população. Afirmou ainda que as propostas do relatório inicial serão minuciosamente analisadas pelos departamentos técnicos da entidade para que seja possível se aprofundar nas sugestões apresentadas pelo deputado Rogério Marinho (PSDB-RN). MENSALIDADE DEVE AUMENTAR A CADA CINCO ANOS PARA IDOSOS Caso o projeto seja aprovado, a última faixa de reajuste, quando o beneficiário completa 59 anos, seria dividida em cinco parcelas que serão aplicadas, de maneira equilibrada, a cada cinco anos. Atualmente o reajuste é feito em taxa única. Além disso, o valor da última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa. Para a aposentada e pensionista, Maria Madalena Scandian Perim, 82 anos, o aumento escalonado pode ser uma boa opção. “Aumentar aos poucos é melhor, a gente sente menos”, disse. No entanto, a diretora-presidente do Procon-ES, Denize Izaita Pinto, disse que essa medida precisa ser vista com cautela. “Vamos apenas parcelar um valor que ainda será cobrado. É trocar seis por meia dúzia”, afirmou. PROCON PREGA CAUTELA COM MUDANÇAS No campo do direito do consumidor, a diretora-presidente do Instituto Estadual de Proteção e Defesa do Consumidor (Procon-ES), Denize Izaita Pinto, afirmou que as medidas precisam ser analisadas de um modo mais amplo, considerando inclusive o que já é garantido ao beneficiário pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). “Temos que ter muito cuidado, porque alguns direitos o consumidor já tem garantidos. Ter o CDC como um acessório é muito importante, já que te aplicabilidade em qualquer relação de consumo”, afirmou. AÇÕES JUDICIAIS MAIS DIFÍCEIS Uma das propostas mais polêmicas do projeto foipensada com base em números do Tribunal de Justiça de São Paulo, que entre 2011 e 2016 julgou, em segunda instância, mais de 63 mil causas envolvendo planos de saúde. No mesmo período foram quase 50 mil do Sistema único de Saúde, responsável por todo o atendimento à saúde da população brasileira. Para tentar “frear” o surgimento de casos de judicialização envolvendo os planos, uma das propostas estabelece que para que um procedimento solicitado judicialmente seja concedido, é preciso que passem antes pela avaliação de um conselho de profissionais na área da saúde. A administradora de 32 anos, Priscila Magnago, reconhece que muitas pessoas entram na justiça por “ma fé”. No entanto, considera que esse aumento de burocracia pode prejudicar ainda mais quem precisa recorrer à medidas judiciais para conseguir tratamentos essenciais para a manutenção da saúde . “No meu caso, tenho necessidade. Minha filha tem uma doença genética e o plano começou a negar procedimentos de sobrevida. Para ela não é uma opção fazer a fisioterapia”, disse Priscila. A advogada Lilian Patrocínio Brandão Bastos pondera que medidas como essas podem encarecer ainda mais os processos. “Muito embora possa diminuir a procura pelo judiciário, a perícia não é um procedimento rápido e nem barato, o que pode aumentar bastante o custo para as pessoas que realmente precisam. No projeto há uma ressalva para casos onde o risco de vida é alto. Nesses casos, o juiz poderá, motivadamente, conceder a tutela de urgência, dispensando os processos de análise. “Não tem que fazer consulta em casos de urgência. A saúde e a vida não podem esperar”, disse a diretora-presidente do Procon-ES, Denize Izaita Pinto. AS MUDANÇAS PREVISTAS NO PROJETOPrevenção as operadoras serão obrigadas a oferecer programas de promoção à saúde e de prevenção de riscos e de doenças, inclusive de epidemias que estejam em curso no País. Deverão ser apresentados relatórios à ANS sobre os resultados desses programas. Rol de procedimentos A ANS levará em consideração para incluir novas tecnologias no rol de procedimentos além da segurança, efetividade e eficácia, a avaliação do impacto econômico-financeiro das novas inclusões. Rol absoluto O consumidor terá direito somente aos procedimentos que estão previstos no rol ou no contrato, mesmo em casos de processos judiciais. Reparos As operadoras deverão oferecer ao conveniado reparos de lesões decorrentes de atos cirúrgicos realizados sob a cobertura dos seus planos. Todos os meios, procedimentos técnicos e produtos para saúde necessários para reparar a lesão deverão ser disponibilizados. Indicações As empresas, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, irão indicar por escrito ao médico até três modelos de órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs). Antes, os médicos indicavam os modelos que julgavam ideais para os pacientes e os planos escolhiam um. Consultas As consultas médicas serão ilimitadas em clínicas básicas e especializadas, de caráter preventivo ou curativo. Vacinas O plano oferecerá cobertura de vacinas solicitadas pelo médico, desde que devidamente registradas pela autoridade sanitária, quando essas vacinas não constarem do calendário nacional de imunização vigente do Ministério da Saúde ou da Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde, ou, se constarem, quando forem restritas a determinado grupo de pessoas. Acompanhantes Serão cobertas as despesas dos acompanhantes de pacientes menores de dezoito anos, pessoas idosas, gestantes e pessoas com deficiência. Filhos Adotivos Será permitida a inscrição de filho adotivo e criança ou adolescente sob guarda, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante ou guardião. Carência Os beneficiários de planos individuais, familiares ou coletivos, ficam dispensados do cumprimento de novos períodos de carência e de cobertura parcial temporária já cumpridos no plano de origem quando firmarem contrato com outras operadoras. Caso o plano de destino tenha uma segmentação assistencial mais abrangente, podem ser exigidos alguns prazos pelo plano de destino. Idosos Para aplicação do reajuste da última faixa etária, a operadora deverá, no momento em que o beneficiário completar 59 anos, calcular o valor do reajuste e dividi-lo em cinco parcelas que serão aplicadas a cada cinco anos. O percentual de aumento deve ser distribuído de forma equitativa e equilibrada entre as faixas. O valor da última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa. Transparência As operadoras deverão divulgar tabelas com os valores pagos pelas consultas e procedimentos contratados em seus portais corporativos. Acordo As empresas que não passarem pelo procedimento que visa a recuperar a empresa, tentando evitar a falência, podem fazer acordos com dois terços dos credores. Multas As penalidades deverão ser correspondentes e proporcionais às infrações cometidas. As multas não poderão superar em mais de dez vezes o valor do procedimento ou do produto a que se referem. No caso de reincidência, poderá ser aplicada multa de até 30 (trinta) vezes o valor do procedimento ou do produto negado. Ressarcimento Caso o beneficiário seja atendido pelo Sistema Único de Saúde, deverá ser feito um ressarcimento pelas operadoras ao ente federativo a que esteja vinculado o estabelecimento de saúde responsável pela prestação do serviço. Análise Os pedidos de procedimentos realizados por via judicial deverão ser aprovados por conselhos profissionais na área da saúde antes de serem concedidos pelo juiz. Em situações de grave e iminente risco à saúde ou à vida o juiz poderá, motivadamente, conceder a tutela de urgência, dispensando os processos de análise. Planos Populares Serão criados planos com cobertura reduzida, oferecendo apenas consultas com o médico da família, por exemplo, e cobrando preços menores. Demitidos e aposentados Aqueles que forem demitidos sem justa causa, e os aposentados que participam de planos coletivos, terão um prazo estendido para ser atendido pela operadora. É obrigatório manter o beneficiário. Prazos O novo prazo de espera para consultas simples e de especialidades será de 30 dias. Hoje, o beneficiário espera até 7 dias para uma consulta simples e até 14 dias para consulta com especialista. Descontos Aqueles que aderirem a programas preventivos deverão ter descontos na mensalidade. Atualmente, não há obrigação. Planos As empresas serão obrigadas a comercializar planos individuais e familiares. Hoje poucas empresas oferecem essas opções.